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委托书行政上诉

委托人（以下简称甲方）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

住址/住所地：____________________

法定代表人/负责人：____________________（如为法人/其他组织）

联系方式：____________________

受托人（以下简称乙方）：____________________律师事务所

统一社会信用代码：____________________

住所地：____________________

负责人：____________________

联系方式：____________________

###一、委托事项

1.甲方因不服____________________（行政机关名称）于______年____月____日作出的《____________________》（行政行为文书名称及文号：____________________），现委托乙方代理提起行政上诉。

2.上诉请求：____________________（如：请求撤销原行政行为、变更原行政行为、确认行政行为违法、责令行政机关履行法定职责等，需具体明确）。

3.代理范围：仅限于行政上诉阶段，包括但不限于二审审理程序、可能发回重审或