喂药委托书模板.docxVIP

喂药委托书模板

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系电话________________住址________________

（与被喂药人关系：□父亲□母亲□监护人□其他________）

受托人：姓名/机构名称________性别/机构类型□个体□法人□其他________身份证号码/统一社会信用代码________________联系电话________________住址/经营地址________________

###一、委托事项

####（一）被喂药人信息

姓名________性别________身份证号码________________与委托人关系________

健康状况说明：_________________________________________________________

（如：无药物过敏史；患有XX慢性病，需长期服用XX药物；因感冒发烧，遵医嘱需服用退烧药等）

####（二）药品信息

1.药品名称：通用名称________________别名（如有）________________

2.药品规格：________________（如：片剂0.1g/片，口服液100ml/瓶）

3.生产厂家：_______