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门诊病历书写基本规范与质量管理制度

一、总则

第一条【制定目的与宗旨】

为规范医疗机构门诊病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规和医疗行业规范，制定本制度。

第二条【制定依据】

本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规和规范性文件制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于各级各类医疗机构门诊病历的书写、管理、质量控制及相关工作。医疗机构内所有从事门诊诊疗活动的医师、护士及其他相关人员均应遵守本制度。

第四条【基本原则】

门诊病历书写与管理应当遵循以下原则：

（一）客观真实原则：病历内容应当客观、真实、准确，不得伪造、篡改、隐瞒。

（二）及时完整原则：病历应当在诊疗活动过程中及时、完整记录，确保诊疗信息的连续性和完整性。

（三）规范统一原则：病历书写应当符合国家规定的格式、内容和要求，保持统一规范。

（四）保密安全原则：病历信息应当严格保密，确保医疗信息安全，防止信息泄露。

（五）质量持续改进原则：建立病历质量监控和持续改进机制，不断提高病历质量。

第五条【定义与术语】

本制度中下列术语定义如下：

（一）门诊病历：指患者在门诊就诊过程中，由医师书写并保存在医疗机构的医疗记录，包括门(急)诊病历和门诊电子病历。

（二）门