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劳动能力鉴定委托书

委托人（个人/单位）：________________________

姓名/名称：________________________

性别：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

（如为单位委托，需填写：法定代表人/负责人姓名：________________________职务：________________________）

受托人：________________________（劳动能力鉴定委员会全称）

地址：________________________

联系电话：________________________

委托事由：

职工________________________（姓名）系________________________（单位/个人）员工，于____年____月____日因________________________（工作原因受伤/患职业病），经治疗伤情相对稳定，为明确其劳动能力等级，特委托贵委进行劳动能力鉴定。

委托鉴定事项：

1.劳动功能障碍等级鉴定；

2.生活自