终止妊娠手术知情同意书.docx

终止妊娠手术知情同意书

一、患者基本信息及诊疗背景确认

1.核心身份信息：姓名__________，性别女，年龄____岁，身份证号____________________，联系电话____________________，现住址____________________

2.妊娠状态：经阴道/腹部B超确诊为宫内妊娠，孕____周____天，孕囊大小____mm×____mm×____mm，□可见胎芽胎心（胎芽长____mm）□未见胎芽胎心；妊娠部位：宫腔上段/中段/下段；排除异位妊娠、滋养细胞疾病等异常妊娠

3.健康基础信息：

既往病史：□无□有（□剖宫产史____次/□人工流产史__