肿物切除手术同意书.docx

肿物切除手术同意书

1.患者基本信息

1.1身份信息：姓名______，性别______，年龄______岁，民族______，住院号______，床号______，紧急联系人______，联系电话______，家庭住址______

1.2既往病史：□高血压病史______年，最高血压______mmHg，日常用药______，血压控制情况□良好□一般□差；□糖尿病病史______年，空腹最高血糖______mmol/L，餐后2h最高血糖______mmol/L，用药/胰岛素方案______，血糖控制情况□良好□一般□差；□心脏病史（□冠心病□心律失常□瓣膜性心脏病□先天性心脏病□其他_