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临床诊疗规范与病历书写手册（执行版）

第1章总则与基本要求

1.1适用范围与解读说明

本规范适用于各级医疗机构所有临床科室在门诊、住院及急诊场景下的诊疗活动，确保医疗行为符合国家法律法规及行业标准。所有医务人员必须依据本规范开展诊疗决策，严禁超范围执业或提供无循证医学依据的诊疗方案。

适用范围覆盖从患者初诊咨询、体格检查、实验室检验、影像学检查到最终出院的完整医疗过程。解读说明强调“规范”是底线，也是提升医疗质量的指南，医务人员需将规范内化为临床思维习惯。本规范不替代医院内部管理制度，但医院制度不得违反国家强制性医疗规范。

医务人员应定期对照本规范自查病历质量，对不符合要求的环节及时修正并存档备查。

1.2术语定义与缩写所有缩写词（如CT、MRI、IVD、ICU）前必须标注全称，并在首次使用时行全称加括号说明。

缩写词不得随意组合或创造新词，例如ICU不可写作ICU科”或ICU部”。术语定义需包含概念、目的、临床意义及测量单位，确保定义的唯一性和准确性。对于多义词，必须根据具体临床场景选择最贴切的定义，避免歧义。

术语定义应定期更新，随医学发展同步修订，确保与最新临床指南保持一致。

1.3临床诊疗规范适用原则

适用原则遵循“以患者为中心”，在保障医疗安全的前提下优化诊疗流程。适用原则强调“循证医学”，所有诊疗措施必须有高质量的临床证据支持