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高血压患者社区随访管理方案

一、组织架构与职责分工

（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导具体负责，社区医务人员为直接执行人，形成三级管理网络。

（二）部门协同。卫生健康委员会统筹协调，疾控中心提供技术指导，社区卫生服务中心落实具体工作，医保部门配合费用结算。

（三）人员配置。每个社区配备至少2名专职随访员，具备护理资格，定期接受高血压管理专项培训。

（四）职责细化。社区医生负责健康评估与用药指导，随访员负责日常监测与生活干预，疾控中心每月进行督导检查。

（五）考核机制。将随访覆盖率、血压控制率纳入绩效考核，实行季度通报制度。

二、随访对象与纳入标准

（一）纳入条件。确诊高血压患者，年龄18岁以上，居住本社区半年以上，知情同意参与管理。

（二）排除情形。严重心脑肾并发症者，合并精神障碍者，拒绝参与管理者。

（三）动态管理。每年重新评估一次，符合条件者续约，不符合者转为一般管理。

（四）信息登记。建立电子健康档案，包含基本信息、病史、用药记录、随访结果等。

（五）优先保障。对高龄、独居、失能患者实施重点管理，每月至少随访两次。

三、随访流程与操作规范

1.首次随访。确诊后7个工作日内完成，测量血压、血糖、血脂，评估生活方式。

2.定期随访。每季度至少一次，包括血压监测、用药依从性检查、生活方式指导。

3.异常处理。血压波动＞20/10mmHg或出现并发症症状，立即转诊