申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表(样表).docxVIP

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  • 2026-04-29 发布于山东
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申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表(样表).docx

申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表

申请单位(盖章)

企业名称

****连锁有限

公司

《药品经营许

可证》证号

鲁BA****

注册地址

**

邮政编码

250000

申报定点类别

***

企业申报事由及自查情况:

***************

受理部门检查情况:

检查人签字:

年月日

受理部门审查意见:

盖章

年月日

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