保险医院委托书.docxVIP

保险医院委托书

合同主体

一、委托人（甲方）

名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：____________________

统一社会信用代码：____________

二、受托人（乙方）

名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/负责人：__________

医疗机构执业许可证编号：______

联系方式：____________________

三、鉴于条款

为规范保险理赔流程、提高服务效率、为被保险人提供便捷医疗服务，甲方委托乙方提供特定医疗服务，乙方同意接受委托。双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议。

四、委托事项

1.医疗查勘与评估：对甲方保险事故中被保险人进行伤情检查、诊断确认、治疗建议、医疗费用合理性审核。

2.健康体检：为甲方承保客户、理赔申请人或特定群体提供约定项目的健康体检服务。

3.医疗直付/结算合作：按甲方规定，直接结算被保险人在乙方发生的符合保险责任约定的医疗费用。

4.病历资料提供与核实：应甲方要求，提供被保险人在乙方就诊的病历、诊断证明