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患者报销委托书

委托人：姓名________性别________身份证号________________联系电话________________住址________________

受托人：姓名________性别________身份证号________________联系电话________________与委托人关系________

委托人因________________（如“行动不便”“异地就医”“工作繁忙”等具体原因），无法亲自办理本人医疗费用报销相关事宜，自愿委托受托人代为处理。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、诚实信用原则，经