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祈福医院委托书

委托人：________________________（姓名/名称），性别：____，身份证号/统一社会信用代码：________________________，住址/地址：________________________，联系方式：________________________。

（如委托人为患者监护人/近亲属，需注明与患者关系：________________________，并提供监护关系证明：________________________）

受托人：祈福医院，统一社会信用代码：________________________，法定代表人：________________________，地址：广州市番禺区祈福新村XX路XX号，联系方式：________________________。

委托人因患者________________________（姓名），性别：____，身份证号：________________________（患者为未成年人或无民事行为能力人的，需注明患者身份）在受托人处诊疗需要，为方便办理相关事务，特委托受托人处理下列事宜，双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项

委托人委托受托人处理下列与患者诊疗相关的事务（可勾选或补充）：

1.代为办理患者入院、出院、转院手续，包括但不限于填写登记表、提