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起重设备检验委托书范本

委托方

名称：[委托单位全称]

地址：[委托单位注册地址或实际经营地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系人：[姓名]

联系电话：[手机号码/固定电话]

统一社会信用代码：[营业执照或其他法定证件编号]

受托方（检验机构）

名称：[检验机构全称]（需具备市场监管部门核准的特种设备检验检测机构资质，资质证书编号：[证书编号]）

地址：[检验机构注册地址]

法定代表人：[姓名]

联系人：[姓名]

联系电话：[手机号码/固定电话]

资质证书编号：[特种设备检验检测机构核准证编号]

委托事项

一、检验设备基本信息

设备名称：[例如：桥式起重机]

规格型号：[例如：QD20t-22.5m]

设备代码/出厂编号：[例如：XXXXXXX]

制造单位：[例如：XX起重机有限公司]

使用登记证编号（如有）：[例如：特设登字XXXXXX号]

检验地点：[例如：XX厂区1号车间]

二、检验类别

□首次检验（新设备投入使用前）

□定期检验（在用设备周期性检验，周期：□1年□2年□其他：______年）

□专项检验（如：大修后检验、事故后检验、移装后检验等，具体原因：____________________）

三、检验目的

□满足特种设备安全使用要求

□