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顺德医保委托书

一、委托人信息

委托人姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

参保地：广东省佛山市顺德区

医保卡号/社会保障号码：________________________

通讯地址：________________________

二、受托人信息

受托人姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________

通讯地址：________________________

三、委托事由与委托事项

委托人因________________________（如：行动不便、工作繁忙、身处异地等），特委托受托人代为办理以下顺德医保相关事务：

1.医保个人账户查询、打印缴费记录、消费记录等；

2.医保卡挂失、解挂、补办、激活等；

3.异地就医备案登记、备案信息变更或取消