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幼儿园视力保护与幼儿用眼习惯问卷调查表（家长填写）.docx

幼儿园视力保护与幼儿用眼习惯问卷调查表（家长填写）.docx

    幼儿园视力保护与幼儿用眼习惯问卷调查表（家长填写）

    为全面了解幼儿家庭用眼环境及视力保护现状，科学推进幼儿视力健康管理工作，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，数据仅用于研究分析，感谢您抽出宝贵时间填写！

    一、基本信息（请在符合选项前打“√”）

    1.幼儿基本情况：

    □姓名（可匿名）：________（如选择匿名，可不填写）

    □性别：男□女

    □年龄：3岁□4岁□5岁□6岁

    □入园时间：半年内□1年□2年□3年及以上

    2.家长基本情况（主要照顾者）：

    □与幼儿关系：父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他_______

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