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工伤医疗委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________。

委托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________。

甲、乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为办理工伤医疗相关事宜，达成如下协议：

###第一条委托事项与权限

1.1医疗事务代理：

（1）代为办理甲方的挂号、就诊、住院、出院等医疗手续；

（2）代与医疗机构沟通，了解病情、治疗方案、预后情况等；

（3）代为签署医疗知情同意书、手术同意书等医疗文书（需特别注明此权限）；

（4）代为领取、保管、提交医疗诊断证明、病历资料、费用清单、发票等。

1.2工伤医疗费用结算与报销代理：

（1）代向工伤保险经办机构、用人单位提交工伤医疗费用报销申请材料；

（2）代为查询、跟踪报销进度；

（3）代为领取报销所得的医疗费用。

1.