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医保内控自查制度

引言

医疗保险基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。医疗机构作为医保基金使用的主体，加强内部控控制度建设，建立健全医保内控自查机制，是规范医疗服务行为、提升医保管理水平、防范基金运行风险、保障基金安全高效运行的内在要求和重要保障。本指南旨在为医疗机构构建科学、系统、有效的医保内控自查制度提供框架性指导，以期推动医疗机构医保管理工作的规范化、精细化和长效化。

一、总则

（一）定义与目的

医保内控自查制度，是指医疗机构为确保国家及地方医疗保险政策法规的有效执行，保障医保基金的安全、合理、有效使用，防范和化解医保管理风险，提升医疗服务质量，通过设定明确的岗位职责、规范的操作流程、严格的监督检查以及持续的改进机制，所建立的一系列内部管理规范和自查工作程序的总和。

其核心目的在于：

1.确保合规：保证医疗机构及其医务人员的医疗服务行为符合医保政策法规及协议约定。

2.防范风险：及时识别、评估和控制医保管理各环节存在的风险点，预防违规行为发生。

3.提升效益：促进医保基金的合理使用，提高基金使用效益，同时优化医疗机构内部管理。

4.保障权益：维护参保人员的合法权益，提供优质、规范的医疗服务。

（二）基本原则

1.合规性原则：自查工作必须以国家及地方医保政策、法规、规章和服务协议为根本遵循。

2.