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流产委托书模板

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他（请注明：__________）

住址：____________________________________

委托人因________________________（例如：身体行动不便、精神状态不稳定、工作/学习无法脱身、异地就医等），无法亲自前往医疗机构办理与人工流产相关的医疗手续及事宜，特委托受托人作为代理人代为处理。

受托人有权在委托权限内，以委托人的名义代为办理以下事项（可多选或补充）：

□1.代为向医疗机构陈述病情、提交相关病历资料（如身份证、医保卡、既往病历