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电子保险理赔委托书范本

电子保险理赔委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：________________________，证件类型及号码：________________________，联系方式：电话：________________________，电子邮箱：________________________，送达地址：________________________，与保险关系人身份：□投保人□被保险人□受益人□其他（请注明）：________________________，银行账户信息：账户名称：________________________，开户行：________________________，账号：________________________。

受托人（乙方）：名称/姓名：________________________，资质证明（如适用）：________________________，联系方式：统一服务电话：________________________，专属联系人电话：________________________，电子邮箱：________________________，办公地址（电子化平台信息）：________________________，授权代表信息（如为机构）：姓名：________________________，授权权限：