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复审委托书范文

委托人（甲方）：________________________

证件类型及号码：________________________

地址：__________________________________

联系方式：______________________________

受托人（乙方）：________________________（律师事务所/专利代理机构/专业复审服务机构等）

执业许可证号/统一社会信用代码：____________

地址：__________________________________

联系方式：______________________________

经办人：________________________（如有）

甲方委托乙方就以下事项向____________________（复审机构，如国家知识产权局专利复审委员会、商标评审委员会、行政机关等）提出复审申请/申请复审程序：

1.复审标的：________________________（如“专利名称为______的专利申请（申请号/专利号：______）”“商标名称为______的商标（注册号：______）”“关于______行政决定（文号：______）”等）；

2.复审请求：_____________________