工伤委托书事由.docxVIP

工伤委托书事由

委托人（甲方）：姓名________，性别________，出生年月日________，身份证号码________，住址________，联系电话________（系工伤职工/近亲属，近亲属需注明与工伤职工关系：________）。

受托人（乙方）：姓名/机构名称________，性别/机构类型________，身份证号码/统一社会信用代码________，执业证号（如律师）________，地址________，联系电话________（系受托处理工伤事宜的个人/专业机构，如律师事务所、法律工作者等）。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等法律法规，就甲方委托乙方处理工伤事宜事宜，经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事由

####（一）背景事实

甲方因在工作时间、工作场所内，因工作原因（或：因履行工作职责受到暴力等意外伤害，或：因工外出期间由于工作原因受到伤害，或：在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故/城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害等），发生工伤事故，具体信息如下：

1.工伤发生时间：________年________月________日________时；

2.工伤发生地点：________（具体地点，如：XX公司XX车间、XX出差途中XX路段等）；

3.工伤原因简述：________（