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一例复发性口腔溃疡患者的护理个案

一、个案背景与患者一般资料

患者张某，女性，34岁，公司中层管理人员。因“口腔内多处疼痛性溃疡反复发作5年，加重3天”前来口腔黏膜科就诊。患者自述5年前因工作压力大、经常熬夜后开始出现口腔溃疡，起初发作频率较低，约每2-3个月一次，每次发作1-2个溃疡面，持续时间约7-10天可自愈。近一年来，随着工作强度增加及生活作息不规律，发作频率显著增加，几乎每月发作，且常呈此起彼伏状态。本次发作前连续加班3天，睡眠不足4小时/天，晨起后发现舌尖、下唇内侧及左颊黏膜处有明显烧灼痛，进食及说话时疼痛加剧，影响正常进食与工作交流。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。平素饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤，饮水量较少，每日约800ml。月经周期规律，无痛经史。家族中无类似口腔溃疡病史。

二、护理评估

1.全身评估

患者神志清楚，精神略显焦虑，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。身高162cm，体重53kg，BMI20.2（正常范围）。自诉近期因疼痛导致食欲下降，近2日进食量仅为平时的三分之一，睡眠质量差，易醒。

2.口腔局部专科检查

使用口镜及探针进行口腔检查，可见：

舌尖部：可见约0.3cm×0.3cm圆形溃疡面，中心凹陷，表面覆盖淡黄色假膜，周围黏膜充血明显，呈红晕状，触痛显著。

下唇内侧：可见约0.4cm×