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提起病历委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________

身份证件类型及号码：__________

联系电话：__________住址：__________

与患者关系：__________（如“本人”“配偶”“父母”“子女”等）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________

身份证件类型及号码：__________

联系电话：__________住址：__________

与甲方关系：__________

###第一条委托事项

甲方委托乙方以甲方名义，向医疗机构（名称：__________，地址：__________）代为办理以下事项：

1.申请查阅、复制或封存患者__________（姓名）在__________（如“2023年X月X日至2024年X月X日期间”）的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、化验单、影像资料、手术记录、护理记录等；

2.代为提交病历申请材料（含甲方及患者身份证明、委托关系证明等）；

3.代为与医疗机构沟通确认申请流程及要求；

4.代为接收、核对并领取病历资料（纸质版复印件或电子版）；

5.如涉及医疗纠纷，代为申请病历封存（含封存过程见证、清单确认）；

6.代为办理病历邮寄或送达手续（如需）；

7.