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病历书写质量管理奖惩条例

一、总则

（一）目的宗旨。为规范病历书写行为，提升病历质量管理水平，保障医疗安全，维护患者权益，特制定本条例。

1.本条例适用于本院所有医务人员，包括医师、护士、技师等参与病历书写的相关人员。

2.病历书写必须真实、准确、及时、完整、规范，符合国家法律法规及行业规范要求。

3.病历书写质量管理实行全员参与、分级负责、奖惩结合的原则。

（二）适用范围。本条例涵盖门诊病历、住院病历、急诊病历、手术记录、检查报告等各类医疗文书的书写与管理。

（三）基本原则。病历书写应当遵循客观记录原则，不得主观臆断或编造病情；应当遵循及时性原则，当日医疗活动当日完成记录；应当遵循完整性原则，不得遗漏重要诊疗信息；应当遵循规范性原则，使用标准术语，格式规范。

二、组织架构

（一）领导小组。成立病历书写质量管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科等部门负责人为成员。

1.领导小组负责制定病历书写质量管理政策，审定相关制度，协调解决重大问题。

2.领导小组每季度召开一次会议，研究病历书写质量管理情况，部署改进措施。

（二）执行机构。医务科、护理部为病历书写质量管理的执行机构，负责日常监督检查、培训指导、考核评价等工作。

1.医务科负责医师病历书写质量管理，组织医师进行病历书写培训，审核医师病历质量。