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定点医疗委托书

委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系方式：________住址：________医保类型：________（如：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等）医保卡号/医保电子凭证号码：________社会保障卡号码：________

受托人（乙方）：医疗机构名称：________地址：________医疗机构执业许可证编号：________医保定点资格证明编号：________法定代表人/负责人姓名：________联系方式：________医保经办机构名称：________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》及相关医保政策规定，就甲方委托乙方作为其定点医疗服务机构事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方授权乙方作为其基本医疗保险（或其他指定类型的医疗保障）的定点医疗服务提供机构。

1.2甲方授权乙方根据国家及地方医保政策、临床诊疗规范为其提供门急诊、住院（或特定项目如门诊慢特病）等医疗服务。

1.3甲方授权乙方按照医保政策规定对其发生的医疗费用进行审核、结算，并协助办理医保报销手续。

1.4（可选）甲方授权乙方根据病情需要，为其提供转诊、会诊等协调服务，或委托乙方与医保经办机构进行必要的沟通与费用申报。