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提取病例委托书

委托人（甲方）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

与患者关系：________________________（如委托人非患者本人，请填写；如为患者本人，可填写“本人”）

受托人（乙方）：________________________（医疗机构全称）

地址：________________________

联系电话：________________________

法定代表人：________________________

负责部门：________________________（如病案室、医务科等）

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方委托乙方提取患者病例资料事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方提取患者________________________（患者姓名）身份证号码为________________________的病例资料。具体如下：

1.患者基本信息：姓名________________________，性别________________________