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基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书

本人[承诺人姓名]，性别[男/女]，公民身份号码[此处省略，实际填写时应完整准确填写]，系[参保地省份][参保地城市][参保地县区]基本医疗保险的[在职职工/退休人员/城乡居民，根据实际情况勾选或填写]参保人员，社会保障卡号（或医保电子凭证编码）为[此处省略，实际填写时应完整准确填写]。

本人拟申请办理基本医疗保险跨省异地就医备案手续，备案就医地为[就医地省份][就医地城市]，备案类型为[异地安置退休/异地长期居住/常驻异地工作/转诊转院/其他，根据实际情况勾选或填写]。

为确保跨省异地就医备案及后续医保结算工作的顺利进行，本人郑重承诺如下：

一、信息真实性承诺

本人承诺，本次跨省异地就医备案所提供的所有信息（包括但不限于个人身份信息、参保信息、异地居住/工作/学习证明材料、转诊转院证明材料等）均真实、完整、准确，无任何虚构、隐瞒或伪造之处。所提供的联系方式畅通有效，能及时接收和处理相关通知。

二、政策知晓与遵守承诺

本人已清楚了解并自愿遵守国家及本人参保地、就医地关于基本医疗保险跨省异地就医直接结算的各项政策规定，包括但不限于异地就医备案条件、备案流程、待遇标准、支付范围、结算规则、医疗服务管理以及相关的权利与义务。

三、备案信息变更与注销承诺

本人承诺，若在备案有效期内，已备案的异地就医地、备案类型、联系电话等关