社区卫生服务中心慢性病随访计划.docxVIP

社区卫生服务中心慢性病随访计划

一、背景与目标

（一）制定背景

随着居民生活方式转变与人口老龄化加剧，社区范围内高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）患病率持续上升。据相关统计，社区内60岁以上居民中，约七成患有至少一种慢性病，三成存在两种及以上慢性病共存情况。此类疾病具有病程长、易反复、需长期管理的特点，仅依赖医院门诊难以实现全程健康跟踪。社区卫生服务中心作为居民健康“守门人”，通过规范的慢性病随访服务，可有效弥补院外管理缺口，降低并发症发生率，减轻家庭与社会医疗负担。

（二）核心目标

本计划以“预防为主、防治结合、全程管理”为原则，通过系统化、规范化的随访服务实现以下目标：一是提升慢性病患者规范管理率，力争将高血压、糖尿病患者规范管理率从当前水平提升15%-20%；二是改善患者健康指标控制效果，使血压、血糖达标率分别提高10%以上；三是降低急性事件发生率，重点减少因未规范用药或生活方式不当引发的脑卒中、心梗等急症；四是增强患者自我管理能力，通过持续健康教育使80%以上患者掌握基础监测方法与风险识别技能。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

由社区卫生服务中心主任牵头，分管公共卫生的副主任、全科团队负责人、防保科科长组成领导小组。主要职责包括统筹规划随访计划实施进度，协调医疗、公卫、后勤等部门资源，审定年度随访重点人群与干预方案，定期听取执行情况汇报并