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2025年保险行业风控部风控员保险风险审核手册

第1章总则与职责

1.1适用范围与定义

本手册严格依据《中华人民共和国保险法》及国家金融监督管理总局发布的最新监管规定（如《保险销售行为可管性管理办法》）编制，明确适用于所有在2025年正式运营或已获准开展业务的保险销售机构及其风控部风控员。“保险风险审核”是指风控员依据既定标准，对投保单、保单、理赔申请、合同条款及营销宣传材料进行系统性审查，以识别、评估并阻断潜在欺诈、误导销售及合规违规风险的过程。

本手册定义的“风控员”是指经公司授权、具备初级及以上保险从业资格，并已完成专项风险审核培训，能够独立执行审核动作的专业岗位人员。审核对象涵盖寿险、财险、健康险及万能险等各类保险产品的全生命周期，包括从客户咨询、投保签字、核保录入到理赔结案、退保归档的全链条业务单据。本手册确立的“风险审核”原则为“事前预防、事中控制、事后追溯”，要求风控员不仅关注单一合同的合规性，更要将风险敞口控制在公司可承受范围内。

所有业务单据必须遵循“三单一致”（保单、批单、投保单）原则，严禁出现理赔金额与投保金额严重不符、保单生效时间早于报案时间等逻辑性矛盾。

1.2风控员核心职责

风控员的核心职责是作为公司第一道防线，对每一笔业务进行独立、客观的合规性审查，确保业务开展符合内部制度及外部法律法规要求。在核保环节，风控员需重点核查被保险人的年龄上限