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2025年医疗行业护理部护工护理记录书写规范手册

第1章

1.1护理记录书写的基本原则

护理记录必须真实反映护理过程，严禁任何形式的篡改、伪造或事后补记，所有记录内容需与患者实际护理行为及医嘱执行情况严格一致。记录时间必须精确到分钟，遵循“实时性”原则，确保记录能第一时间捕捉到病情变化、给药反应或护理操作的瞬间，杜绝延迟记录导致的信息滞后。记录内容需体现护理工作的连续性与系统性，将分散的护理观察、操作、评估结果按照时间顺序有机串联，形成完整的护理叙事。在记录中必须客观描述患者体征、生命体征数据及用药反应，不得主观臆断或添加未发生的猜测，所有数据需有相应客观依据支撑。

记录格式需符合医院信息系统（HIS）及护理文书书写模板要求，字体大小、行间距、标点符号等需统一规范，确保打印或电子读取时整洁清晰。

1.2护工在护理记录中的法定职责

护工需严格履行“三查七对”及用药核查职责，确保给药准确无误，并在记录中如实反映给药时间、剂量、途径及患者反应情况。护工需准确记录患者的饮食、排泄、睡眠、活动量等非药物护理措施，并如实记录患者因护理不当引发的不良事件或异常现象。

护工需按时、按质完成每日护理记录单的书写工作，确保记录内容涵盖当天所有护理活动，不得因工作疏忽导致记录缺失或延误。护工需主动参与患者的健康教育与心理疏导，并在记录中客观描述患者的情绪变化、配合度及护理实施后