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保险业核保部专员保险核保审核手册

第一章基本准则与合规要求

第一节法律法规与监管政策解读

必须首先明确，所有保险核保业务均受《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民法典》及国家金融监督管理总局（原银保监会）发布的最新监管红头文件严格约束。作为核保专员，在处理任何投保申请时，首要任务是将客户提交的资料与现行有效的法律法规进行比对，确保不存在违规条款或法律空白地带。例如，在审核一份包含“终身寿险”的保单时，若发现客户未如实告知既往病史，必须依据《保险法》第二十七条立即启动拒保程序，并出具正式的《拒保通知书》，而非口头告知，以规避法律风险。监管政策强调“实质重于形式”的审核原则，严禁通过虚构身份或伪造证明材料来骗取保险金。在实务操作中，专员需重点关注投保人的真实意愿与资金来源的合法性。例如，当收到一份由非直系亲属代持的保单申请时，专员应依据监管关于投保人必须是被保险人或受益人的规定，结合客户提供的户口本、亲属关系证明及银行流水，进行交叉验证，若发现代持比例超过10%或资金来源涉及灰色地带，必须如实上报并拒绝承保，以防后续引发监管处罚。

监管对“如实告知义务”的界定日益严格，要求核保在承保前必须充分揭示风险。专员在审核过程中，不仅要看客户是否签署了《投保告知书》，更要核实告知内容的完整性与准确性。例如，在核保一份“重大疾病险”时，若客户在问卷中漏填“既往症”中的“高血