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2025年医疗行业临床部主治医生病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则与法律风险防范

1.1病历书写核心要素与结构规范

病历是记录患者诊疗全过程的法律凭证，其核心要素必须遵循“时间、地点、人物、事件、原因、结果”六要素原则，确保诊疗逻辑闭环。例如，在记录患者“（2025年10月15日14:30）”在“市中心医院急诊科”因“突发右下腹剧痛（主诉）”就诊于“急诊科（现病史）”时，必须详细记录其既往史“有高血压病史10年（现病史）”，并明确诊断“急性阑尾炎（初步诊断）”，同时记录初步治疗方案“禁食、补液、肌注头孢类抗生素（初步诊断）”，以体现诊疗的连续性和完整性。病历结构规范要求主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊疗计划等章节必须按逻辑顺序排列，不得遗漏关键信息。例如，主诉应简明扼要，如“右下腹疼痛伴发热3天（现病史）”；现病史需按起病时间倒叙，详细描述疼痛性质、诱因、伴随症状及演变过程，并引用相关检查数据如“血常规示白细胞计数18.5×10?/L（辅助检查）”，以支撑临床判断。

结构规范还强调客观描述与主观感受的区分，医学术语的使用需规范且准确，避免模糊词汇。例如，在描述症状时应使用“持续性右下腹疼痛，呈阵发性加剧，伴恶心呕吐”等具体描述，而非笼统的“肚子疼”或“不舒服”；在记录检查结果时，必须使用国际标准化符号（如R代表右侧），并明确