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器官捐赠委托书

委托人（捐赠人）：姓名__________性别__________身份证号码__________住址__________联系电话__________紧急联系人（近亲属）：__________（姓名与关系：__________，联系电话：__________）

受托人：类型□医疗机构（需具备人体器官移植资质）□红十字会等公益组织□其他（需明确主体资格）名称__________统一社会信用代码/身份证号__________地址__________联系人__________联系电话__________

鉴于：

委托人系具有完全民事行为能力的成年人，自愿在死亡后将其符合医学条件的人体器官（以下简称“捐赠器官”）用于移植、医学研究或教学（以下简称“捐赠用途”），旨在践行公益意愿，挽救生命或推动医学进步；受托人系具备相应资质或能力的组织，同意接受委托，协助委托人实现捐赠意愿，并承诺依法依规处理捐赠相关事宜；双方明确，本委托书基于“自愿、无偿、合法”原则签订，任何组织或个人不得强迫、欺骗或利诱委托人捐赠，禁止以任何形式买卖人体器官。

一、委托事项

1.捐赠器官范围：委托人自愿在死亡后捐赠以下器官（可多选，并在□内打“√”）：

□心脏□肺脏□肝脏□肾脏□胰脏□小肠□眼角膜（双眼/单眼）□其他（请注