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2025年病历书写规范与住院病历质量监控管理制度

病历书写是医疗服务过程中的重要环节，它不仅记录了患者的病情、诊断、治疗等信息，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。为进一步提高病历书写质量，加强住院病历质量监控管理，结合医院实际情况，特制定本规范与制度。

病历书写基本规范

内容要求

病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师必须亲自诊查患者，按照规定的内容和格式书写病历，不得臆造、篡改或抄袭病历资料。各项记录应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

格式要求

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认。病历书写应按照规定的格式和内容进行，项目填写齐全，眉栏、页码填写完整。

时间要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；抢救急危患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院病历中，首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

签名要求

病历书写完毕后，应按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、