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医疗行业护理部护理员日常护理记录书写手册

护理部护理员日常护理记录书写手册

第一章基础护理常规与评估

第一节患者入院评估与身份核对

在患者入院或首次接触时，必须严格执行“三查八对”原则，即查床号、姓名、住院号、诊断、药名、剂量、浓度、时间，同时对床号、姓名、性别、年龄、住院号、床号、住院天数、诊断、过敏史、职业、联系方式、血型、紧急联系人及地址进行核对，确保患者身份100%无误，这是医疗安全的第一道防线。入院评估需涵盖生命体征、意识状态、过敏史、既往病史、皮肤状况、特殊需求及心理状态，重点记录入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，并观察患者神志是否清醒、有无烦躁或嗜睡等意识改变迹象。

对于高龄或危重患者，入院评估必须详细询问是否有跌倒、坠床、走失及吞咽困难等风险，评估其自理能力等级（如Barthel指数），并详细记录既往手术史、输血史、药物过敏史及家族遗传病史，为后续制定个性化护理方案提供依据。针对特殊人群，如儿童、孕妇、老年人及精神障碍患者，入院评估需特别关注其生长发育阶段、孕期周数、老年性改变、精神症状及认知障碍程度，评估其是否存在吞咽障碍、视力听力异常或认知功能受损，以便采取针对性的护理措施。在核实患者身份后，必须立即核对其入院诊断、入院时间、床号、姓名及过敏史，确认无误后在护理记录单上签名并注明，若发现与病历不符，应立即上报医生或护士长，不