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医疗卫生行业护理部护士护理病历书写手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本概念与核心原则

病历是记录患者诊疗全过程的法定医疗文书，是医疗活动中形成的重要法律凭证，也是医院管理、科研分析及医疗质量监控的核心依据。在中国，病历书写必须遵循《病历书写基本规范》国家标准，其本质是客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录临床诊疗信息。核心原则中的“真实性”要求病历内容不得有虚假记载、隐瞒事实或伪造数据，任何修改必须使用专用电子墨水笔或签字笔，且修改处需注明修改时间及原因，严禁涂改、刮擦或洗笔。

“及时性”强调病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，手术术前2