在线心理诊疗方案.docxVIP

在线心理诊疗服务协议

一、协议主体

（一）服务提供方（以下简称“乙方”）

机构名称：__________

执业许可证号：__________

注册地址：__________

紧急联络方式：__________

（二）服务接受方（以下简称“甲方”）

姓名：张某某

性别：__________

年龄：__________

紧急联系人：__________

联系方式：*

二、服务内容

（一）诊疗范围

乙方通过经认证的加密视频通讯平台，为甲方提供心理健康评估、心理咨询、危机干预及认知行为治疗等服务。具体服务形式包含每周单次50分钟视频咨询，每月一次心理健康进展报告。

（二）技术保障

甲方需确保使用具备摄像及麦克风功能的终端设备，并自行承担网络通信费用。诊疗期间须处于独立私密空间，禁止在公共场所或驾驶状态下接受服务。

三、权利义务条款

（一）乙方义务

持有国家二级心理咨询师及以上资质证书

提供符合行业标准的诊疗方案并定期更新档案

对诊疗过程进行加密存储，存储期限为服务终止后五年

遇紧急危机状况时启动跨区域联动救援机制

（二）甲方义务

如实提供既往病史及用药记录

提前24小时取消预约需通过平台提交申请

禁止对咨询过程进行录音录像

按时支付服务费用

四、隐私与保密

（一）保密范围

涵盖甲方陈述内容、心理测评数据、诊疗方案及支付信息等所有关联数据。乙方采用AES-256加密技术进行数据传输与储存。