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健康中国行动慢性病防治“三高共管”落地实施专家共识（2024年版）

一、总则

1.1编制背景

我国慢性病防控形势严峻，高血压、糖尿病、血脂异常（统称“三高”）患病率持续攀升且呈年轻化趋势。国家卫健委最新监测显示，18岁及以上居民高血压患病率27.5%、糖尿病11.9%、血脂异常35.6%，三者并存率高达37.8%。传统单病种管理模式已无法满足共病管理需求，亟需建立协同、连续、整合的“三高共管”服务体系。

1.2制定目的

本共识旨在为各级医疗卫生机构提供标准化、可操作的“三高共管”实施路径，实现“筛查—诊断—评估—干预—随访”全周期闭环管理，降低心脑血管事件发生率，提升居民健康期望寿命。

1.3适用范围

适用于二级及以上医院内分泌科、心内科、神经内科、全科医学科，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院），以及疾病预防控制机构、健康管理（体检）中心。

1.4基本原则

协同整合：打破学科壁垒，建立多学科团队（MDT）

分级诊疗：明确上下级机构职责边界与转诊标准

医防融合：临床诊疗与公共卫生服务无缝衔接

数字赋能：利用人工智能、物联网技术提升管理效率

患者中心：尊重患者意愿，强化自我管理能力

二、组织体系与职责分工

2.1国家层面

国家心血管病中心、国家代谢性疾病临床医学研究中心联合成立“三高共管技术指导专家组”，负责制定技术规范、培训教材、质量评价指标，并建立全国统一的