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委托打印病历委托书模板

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

住址/注册地址：________________________

受托人（乙方）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系人：________________________

联系方式：________________________

委托事由：

因甲方需办理________________________（如：保险理赔、司法诉讼、个人存档等）事宜，现委托乙方代为办理其在________________________（医疗机构全称）就诊期间病历资料的打印事宜。

第一条委托事项及权限

1.1委托事项：乙方代为甲方向________________________（以下简称“医疗机构”）申请、查阅、复制并打印以下病历资料（可多选，未选部分不视为委托范围）：

□门诊病历（含急诊病历）

□住院病历（含住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验