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康复行业康复科康复师康复治疗手册

康复科康复治疗手册

第一章康复评估与诊断

第一节病史采集与主诉分析

病史采集是康复评估的基石，其核心在于通过系统化的问诊获取患者的背景信息、既往史及当前症状，为制定个性化治疗方案提供依据。

需详细询问患者的主诉，明确其最困扰的问题及持续时间。例如，一位65岁男性患者主诉“右腿行走疼痛3年，伴夜间加重”，医生需记录“右膝疼痛、活动受限3年”；若患者主诉“突发头晕1小时”，则需记录“突发眩晕、恶心、视物模糊1小时”。接着，系统回顾患者的既往手术史、外伤史及慢性病史。如询问“是否有膝关节置换术史、腰椎间盘突出症或高血压病史”，以便排除相关并发症。

需重点了解患者的用药史、过敏史及近期生活与工作环境变化。例如，记录“患者长期服用抗凝药物、对青霉素过敏、近期搬重物导致腰部扭伤”，这些信息对判断康复禁忌至关重要。应特别关注患者的社会支持系统、经济状况及心理状态，评估其参与康复的意愿及家庭照护能力。需详细记录患者的饮食偏好、排便习惯及睡眠情况，特别是对于吞咽困难或关节活动受限患者，需评估其进食安全。

需识别并记录患者当前存在的特殊症状，如麻木、疼痛性质、关节僵硬程度或情绪波动，这些细节是后续制定干预措施的关键。

第二节一般功能状态评估

一般功能状态评估旨在全面了解患者的日常生活能力（ADL）和工具性日常生活能力（IA