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医疗行业医务科医师临床诊疗规范手册

第X章医疗质量管理与安全管理

1.1医院核心制度与职责分工

医院核心制度是医疗质量与安全管理的基石，主要包括《病历书写基本规范》、《查对制度》、《三级查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《医嘱制度》、《手术分级管理制度》及《危急值报告制度》。这些制度明确了各科室在诊疗过程中的核心职责，确保医疗行为有章可循、有据可查。例如，在《病历书写基本规范》中规定，住院病历的书写必须真实、准确、完整、及时，并由签名医师对病历质量负责，严禁代签名或涂改，签字人需对病历内容的真实性、完整性及签署时间负责，一旦发生医疗纠纷，签字人需承担相应法律责任。职责分工必须遵循“首诊负责制”和“三级查房负责制”，即第一发现疾病的医师负责首诊诊疗，对患者的病情变化负责；主治医师负责制定诊疗计划并指导住院医师，对诊疗方案的合理性负责；住院医师负责具体诊疗操作并执行医嘱，对诊疗过程及患者安全负责。例如，在《三级查房制度》中要求，主治医师查房时必须查看患者的体温、脉搏、血压、呼吸及神志等生命体征，详细询问主诉及既往史，并记录在病程记录中，若发现病情不稳定或存在安全隐患，必须立即调整治疗方案并通知上级医师。

查对制度是防止医疗差错的关键防线，包括“三查八对”制度，即查对药品、器械、标本及患者身份（姓名、年龄、性别、住院号、床号、过敏史等）；医嘱制度要求实行“三查