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医院护理记录规范与培训手册

前言

护理记录是护理工作的重要组成部分，是医疗文书的核心内容之一。它不仅客观反映了患者病情变化、诊疗护理过程及护理效果，也是医疗质量、医疗安全的直接体现，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要法律依据。为进一步规范我院护理记录行为，提高护理记录质量，确保医疗安全，特制定本手册。本手册旨在为全院护理人员提供系统、规范、实用的护理记录指导，以期通过持续的培训与实践，使我院护理记录工作达到标准化、规范化、科学化水平。

第一章总则

1.1目的与意义

规范护理记录行为，保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范，为患者诊疗提供连续、可靠的依据，保障医疗安全，提升护理质量，维护医患双方合法权益。

1.2依据

本手册根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》及相关卫生法律法规、行业标准和我院实际情况制定。

1.3适用范围

本手册适用于我院所有从事临床护理工作的注册护士及实习、进修护士。所有护理文书（包括但不限于体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出入院护理评估单等）的书写与管理，均须遵循本手册规定。

1.4基本原则

1.4.1客观真实性原则

护理记录必须实事求是，客观记录患者的病情变化和所实施的护理措施，杜绝主观臆断、虚构或夸大。记录的内容应是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实。

1.4.