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医院慢性病患者随访管理方案

一、前言与背景

在当今社会，随着生活方式的转变和人口老龄化的加剧，高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等各类慢性非传染性疾病的发病率持续攀升，其病程长、预后差、并发症多、需终身干预的特点，给患者及其家庭带来沉重的疾病负担，也对医疗卫生服务体系构成了严峻挑战。慢性病管理已成为全球公共卫生领域的核心议题。

医院作为医疗卫生服务体系的核心节点，承担着慢性病诊断、治疗及稳定期管理的重要职责。然而，传统的医疗服务模式侧重于急性发作期的诊疗，患者离开医院后的长期管理往往存在严重脱节，导致病情反复、控制不佳、并发症发生率高，甚至造成不必要的再入院。因此，建立科学、系统