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一例肢体麻木待查护理个案

一、一般资料

患者信息是护理个案的基础，详细准确的资料有助于制定个性化的护理计划。该患者为一名老年男性，因突发肢体麻木入院，具体情况如下表所示：

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

职业

退休

性别

男

婚姻状况

已婚

年龄

68岁

文化程度

高中

民族

汉族

入院方式

步行入院

籍贯

某省某市

资料来源

患者本人及家属

入院时间

2023年10月24日10:00

可靠程度

基本可靠

医疗诊断

肢体麻木待查：脑梗死？颈椎病？

既往史

高血压病史10年，2型糖尿病史5年

二、主诉与现病史

患者于入院前2天，无明显诱因下自觉左侧肢体麻木，主要表现为左上肢及左下肢皮肤感觉迟钝，如同隔着一层厚物，触觉减退，伴有轻微的乏力感，但尚能持物及独立行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，无视物旋转。initially，患者未予重视，未行特殊处理。昨日夜间，患者自觉麻木感略有加重，且左手指精细动作（如扣纽扣）略显笨拙，遂于今日上午由家属陪同至我院就诊。门诊查体见血压偏高，左侧肢体轻瘫试验阳性，为求进一步系统诊治，门诊以“肢体麻木待查”收入院。

自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠稍差，因担心病情而产生焦虑情绪。大小便正常，近期体重无明显变化。

三、既往史与个人史

患者既往体健，发现“高血压”10年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用“氨氯