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一例肠梗阻松解术患者的护理个案

一、个案背景与患者一般资料

本次护理个案研究对象为一名因“腹痛、腹胀、停止排气排便3天”入院的患者，经影像学检查及临床诊断确诊为急性粘连性肠梗阻，并在全麻下行急诊肠粘连松解术。患者既往有腹部手术史，这增加了护理的复杂性与风险。本个案将详细记录从患者入院急救、围手术期护理到术后康复出院的全过程，重点阐述针对肠梗阻特有的护理问题采取的干预措施及效果评价。

患者基本资料信息表

项目

内容

项目

内容

姓名

张某（化名）

性别

男

年龄

62岁

婚姻

已婚

民族

汉族

文化程度

高中

入院时间

2023年10月15日10:30

既往史

阑尾切除术（20年前），高血压病史5年

过敏史

青霉素（+）

诊断

急性粘连性肠梗阻、高血压病2级

术式

开腹肠粘连松解术

麻醉方式

全身麻醉

二、入院评估与病情分析

1.主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，伴腹胀、恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，含胆汁。发病以来，患者停止排气排便，食欲差，未进主食，仅少量饮水。入院时患者精神萎靡，诉腹痛加剧，呈持续性胀痛。

2.身体评估

入院查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷，提示轻度脱水。腹部视诊见腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；触诊腹肌紧张，全腹有压痛