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居家隔离委托书

委托人：姓名__________，身份证号码________________，联系方式________________，居住地址________________________________（精确至门牌号），隔离原因________________________________（如“密接人员”“确诊轻症患者”等）。

受托人：________________（个人/组织）

若为个人：姓名__________，身份证号码________________，联系方式________________，与委托人关系________________；

若为组织：名称________________，统一社会信用代码________________，地址________________，法定代表人/负责人姓名__________，联系方式________________，服务人员姓名__________，联系方式________________。

鉴于委托人因________________（依据：XX市疫情防控指挥部《关于进一步加强居家隔离管理的通告》（XX号）），需于______年______月______日至______年______月______日期间进行居家隔离，为保障隔离期间基本生活及健康管理，双方经协商一致，达成如下委托协议：

###一、委托