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接种委托书格式

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________身份证号码：________________________

联系电话：__________________________住址：______________________________________

与被接种人关系：□本人□法定监护人□其他（需注明：__________）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________身份证号码：________________________

联系电话：__________________________住址：______________________________________

被接种人信息：

姓名：__________性别：__________出生日期：________年____月____日

身份证号码（或户口簿号码）：________________________

接种疫苗名称：________________________（如“XX新冠疫苗”“按接种机构规定执行”）

委托事项

甲方委托乙方代为办理以下与被接种人疫苗接种相关事宜，具体包括：

1.代为前往__________（接种机构全称）办理疫苗接种登记、信息核对手续；

2.代为