2025年医疗卫生行业病案室病案管理员病历书写操作手册.docxVIP

2025年医疗卫生行业病案室病案管理员病历书写操作手册

第1章

病历书写规范与基本要求

1.1病历书写基本原则与法律法规

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的涂改、伪造或代写，确保医疗文书作为法律证据的法律效力。所有病历内容必须基于临床诊疗事实，依据《中华人民共和国民法典》、《基本医疗卫生与健康促进法》及《病历书写基本规范》等法律法规执行，严禁隐瞒病情、夸大疗效或进行虚假陈述。

书写过程需体现医生的主观能动性，如实记录诊疗经过，包括查体、辅助检查、用药及处置，确保医疗行为的可追溯性和责任界定清晰。病历书写应体现连续性，从入院记录开始至出院记录结束，前后病情演变、治疗措施及护理过程必须逻辑连贯，不得出现前后矛盾或断层。

书写时限必须严格遵守，门诊病历需在患者出院或离院后24小时内完成，急诊病历需在患者离院后6小时内完成，迟写病历需承担相应的法律责任。

1.2病历档案保存与管理规定

病历资料实行统一编号管理，从入院记录到出院记录、病案首页、检验检查报告等，均需按时间顺序装订成册，确保档案的连续性和完整性。纸质病历档案应存放在符合防潮、防火、防盗要求的专用病案室，实行“一患一册”或“一患一袋”的独立归档制度，防止资料混淆和遗失。

电子病历系统需建立完整的操作日志，记录每次修改、删除、打印操作的时间、用户信息及修改