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2025年医疗行业影像科放射科医师影像诊断报告编制手册

第1章影像诊断质量与安全规范

1.1临床信息获取与审核标准

在影像诊断报告的编制前，必须建立严谨的“三查七对”临床信息核对机制，确保患者身份、检查部位、检查目的及关键临床指征与影像所见完全对应，杜绝“看图说话”式的误诊。

严格执行“三查七对”制度，在获取患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号）及临床主诉时，必须双人核对，确保患者身份与影像检查记录中的患者信息100%一致，严禁将不同患者的影像数据混淆录入。确认影像检查目的必须基于明确的临床指征，若患者无特定症状却进行CT平扫，必须记录“无明确临床指征，仅行例行筛查”的备注，并在报告末尾标注“临床指征不明确，建议结合临床症状综合判断”，防止过度诊断。

必须核实患者既往病史，若患者有甲状腺结节或肺部结节病史，在报告正文中必须引用既往检查报告结论（如“甲状腺结节大小约1.5cm，性质待定”），并分析本次影像表现与该既往结论的演变关系。对于多部位联合检查（如头颅CT+全脊柱MRI），必须逐部位逐层核对影像序列与临床查体发现，确保颈椎、腰椎等部位的影像所见与神经系统查体体征（如肌力、感觉、反射）完全吻合。在报告书写中，若发现影像所见与临床查体或既往检查结果不一致，必须在报告开头注明“影像表现与临床查体/既往结果不一致”，并详细列出差异点（如：CT