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湖北异地年审委托书

委托人（车主）：

姓名/名称：__________________________

性别/类型：□自然人□单位（单位需填写统一社会信用代码：__________________________）

身份证号码/营业执照编号：__________________________

联系电话：__________________________

住址/注册地址：__________________________

受托人（异地年审服务机构）：

名称：__________________________

统一社会信用代码：______________